Заполнить документы онлайн

Если вы хотите заполнить документы заранее, пожалуйста, внесите данные в форму.
Документы будут полностью готовы к вашему приезду в клинику.

Важно! На первый визит с несовершеннолетним обязательно должны прийти родители или законные представители (опекуны, усыновители или попечители). Только они подписывают договор и согласие на медицинское вмешательство в присутствии сотрудника медицинского учреждения.

Необходимо принести оригиналы документов: паспорт законного представителя и паспорт или свидетельство о рождении ребенка/ постановление органов опеки/свидетельство о государственной регистрации акта усыновления ст. 125 СК РФ

    Ваши данные

    Паспортные данные

    Адрес регистрации

    Адрес проживания

    Документ ребенка

    Адрес регистрации

    Адрес проживания

    Заболевания (в настоящее время или были в прошлом)

    Нарушения минерального обмена (в том числе рахит)
    Желудочно-кишечного тракта
    Сердца
    Почек
    Органов эндокринной системы
    Органов дыхания
    Нервной системы
    Крови

    Какие травмы / операции / госпитализации перенес ребенок?

    Принимает ли Ваш ребенок в настоящее время какие-либо лекарственные препараты?

    Бывают ли у ребенка аллергические реакции?

    Были ли у ребенка спонтанные носовые кровотечения?

    Есть ли у ребенка бледность/цианоз носогубного треугольника при физической нагрузке или плаче?

    Есть ли у ребенка страх врачей, клиник, незнакомых людей?

    Есть ли особенности развития и поведения, о которых нам важно знать?

    Какой у вашего ребенка любимый мультфильм/герой?

    Запрещаю диагностические и лечебные манипуляции

    Дополнительная информация

    Кого мы можем благодарить за рекомендацию нашей клиники?

    +7 (499) 721-35-20

    Заказать звонок

    Москва

    улица Рудневка, д. 18

    Время работы

    9:00 - 21:00, без выходных